לכבוד חן עוזרי

 

 

ביטוח פנסיה ופיננסים: הודעה על מקרה ביטוח

 

 

לנוחיותך ותשומת ליבך
הנך רשאי לפנות אל אחד ממוסכי ההסדר של חברת הביטוח וליהנות מהנחה בהשתתפות העצמית.
לפרטים נא לפנות למשרדנו – מחלקת תביעות בטלפון 03-5732177

שלח

שם פרטי + משפחה *

שדה חובה

 

תודה רבה,

 

המייל נשלח בהצלחה

האם בעל הרכב/המבוטח הינו הנהג בעת האירוע?​ *

שדה חובה

פרטי המבוטח

מספר זהות *

שדה חובה

דוא"ל *

שדה חובה

מס' טלפון/ נייד

שדה חובה

כתובת

שדה חובה

עיסוק/ מקצוע

שדה חובה

פרטי הנהג ברכב בעת המקרה​

שם פרטי + משפחה

שדה חובה

מספר זהות

שדה חובה

דוא"ל

שדה חובה

מס' טלפון/ נייד

שדה חובה

כתובת

שדה חובה

קרבה לבעל הפוליסה

שדה חובה

מס' רשיון נהיגה

שדה חובה

פרטי האירוע ותיאור המקרה​

תאריך המקרה *

שדה חובה

שעת המקרה *

שדה חובה

הובא לידיעת המשטרה *

שדה חובה

מקום המקרה/ כתובת *

שדה חובה

מי לדעתך אשם בתאונה/מקרה​ *

שדה חובה

תיאור מפורט של המקרה​ *

שדה חובה

תאר את מיקום הפגיעה על פי השרטוט​ *

שדה חובה

פרטי הרכבים המעורבים

האם מעורבים רכבים נוספים בתאונה​ *

שדה חובה

סוג הרכב

שדה חובה

שנת ייצור

שדה חובה

צבע

שדה חובה

יצרן ודגם

שדה חובה

מספר רישוי

שדה חובה

שם בעל הרכב

שדה חובה

מס' זהות

שדה חובה

כתובת

שדה חובה

מס' טלפון נייד

שדה חובה

שם הנהג

שדה חובה

ת.ז

שדה חובה

כתובת

שדה חובה

מס' טלפון הנייד

שדה חובה

סוג הביטוח

שדה חובה

מספר פוליסה​

שדה חובה

שם וטלפון של סוכן הביטוח של הצד השני​

שדה חובה

שם חברת הביטוח של הצד השני​

שדה חובה

נפגעים

האם היו באירוע נפגעים בגוף?​ *

שדה חובה

עדים למקרה

האם היו עדים למקרה? *

שדה חובה

שמות העדים

שדה חובה

כתובת

שדה חובה

מס' טלפון נייד

שדה שגוי

קרבה לבעל הפוליסה

שדה חובה

פרטי ממלא ההודעה

שם פרטי ושם משפחה

שדה חובה

תאריך מילוי ההודעה

שדה שגוי

להשלמת הטיפול נא להעביר למשרדנו בפקס 03-5731636 או במייל tviot@bashan.org


צילום רישיון רכב
צילום רישיון נהיגה + תעודת זהות
צילום ביטוח חובה.
צילום המחאה ריקה או אישור ניהול חשבון לצורך תשלום תגמולי הביטוח​

פרטי הביטוח והרכב​

סוג ביטוח​ *

שדה חובה

סוג האירוע *

שדה חובה

מס' הרכב *

שדה חובה

שם הסוכן​ *

שדה חובה

סוג הרכב *

שדה חובה

שם המוסך אליו תפנה​

שדה חובה

שם השמאי המטפל

חן עוזרי

03-5732177

052-8254528